Смертность – очень инертный показатель, обычно он меняется очень медленно на десятые-сотые доли процента в год и все развитые страны годами принимают дорогостоящие меры, чтобы добиться его последовательного снижения на эти самые доли процента. И вдруг такой резкий скачок, характерный скорее для военного времени.
Казалось бы, причина скачкообразного роста смертности населения в 2020 ясна – пандемия COVID-19. Но из официальной статистики следует, что лишь в каждой третьей смерти повинен новый, неизвестный ранее медицине вирус, а две трети смертей вызваны скорее хаосом в системе организации медицинской помощи населению. Да и немалая часть подтвержденных ковидных смертей также вызвана неразберихой в организации оказания медицинской помощи.
«Избыточные» смерти
За 10 месяцев 2020 года Астраханьстат зафиксировал 1116 «избыточных» (по сравнению с 2019 г.) смертей. Учитывая многолетний тренд на пусть и небольшое, но стабильное снижение смертности, реально «избыточных» смертей немного больше. Ноябрь 2020-го добавил еще 492 «избыточных смерти», итого за 11 месяцев их уже 1608, понятно, что к концу года цифра перевалит за 2 тысячи – для Астраханской области с ее всего миллионным и стабильно сокращающимся населением это чувствительные потери. На первый взгляд очевидная причина – пандемия новой коронавирусной инфекции, но не так все просто. Данные о смерти от СOVID-19 публикуются в Астраханской области с более чем двухмесячной задержкой, сейчас доступны цифры только за первую половину ноября – 475 смертей от новой напасти, на 2 ноября их было 397.
Не будем спекулировать на гипотезах о достоверности и методиках учета, существенно отличающих данные Оперштаба от данных Росстата, предположим, что каждый по-своему прав и примем за факт официальные публикации на портале правительства Астраханской области. Итак, у нас есть сопоставимые данные за 10 месяцев: 1116 «избыточных смертей», в том числе 397 от ковид-19, остальные смерти наш региональный Минздрав отнесет на другие причины, к этим «другим» мы еще вернёмся. Получается, что лишь за третью часть «избыточных» смертей астраханцев ответственна пандемия. Что же убило еще 719 – остальные две трети – безвременно ушедших наших земляков, среди которых немало известных людей, ведь военных действий на территории области точно не велось, а потери вполне военные? Попробуем разобраться, а для понимания происходящего обратимся к клинической практике.
Заметки из практики
Первая история – врача, имеющего многолетний опыт, назовем ее В. Заболела остро 15 октября. Все случилось банально для любого практикующего врача: позвала жена соседа по подъезду (в этом подъезде несколько человек болели, причем тяжело, сосед позднее умер в больнице) к мужу, который «сильно заболел». В., как любой настоящий врач, разумеется, немедленно откликнулась на просьбу. Зайдя к соседу, она сразу поняла, что первые опасения подтверждаются и, приняв неотложные меры до приезда скорой, рекомендовала больного немедленно госпитализировать. Выяснилось, что сосед уже несколько дней болел и с высокой температурой ходил лечиться в одну из астраханских поликлиник, причем на физиотерапевтические процедуры! На одной из процедур ему стало плохо, вызвали скорую, которая, не разобравшись в чем дело, оказала помощь и доставила больного домой, рекомендовав вызвать участкового.
Хотя В. предприняла возможные меры защиты, на 5-й день после контакта заболела сама. Тут же отправилась на платное тестирование, на следующий день получила подтверждающий результат. На 2-й день В. сделала КТ, лёгкие были не поражены, участковая сказала «вы сами врач, все сами знаете» (участкового в данном случае обвинить не в чем, он знал, что В. входит в элиту астраханских медиков), лечение дало эффект, температура спала. Но на 8-й день состояние В. резко ухудшилось, на КТ поражение легких 25%. На следующий день В. была госпитализирована в областную инфекционную больницу. В ОИКБ она 1,5 часа просидела в коридоре без отопления (в Астрахани было уже холодно), в палате тоже холодно, после осмотра в приемном 12 часов не осматривалась и назначения не делались, к счастью у В. были с собой необходимые препараты, включая гормоны и антикоагулянты. К вечеру (через сутки) назначен тот же антибиотик, который она пила амбулаторно – вообще-то, антибиотики положено менять через трое суток, кислорода не было, гормонов, антикоагулянтов не назначили. Поздно вечером пришел врач, она попросила его назначить гормоны, он согласился, сказал, что назначит, но делать инъекции так и не начали. Наутро освободилось место в Александро-Мариинской больнице, весь день был потрачен на переговоры между больницами, к ночи В. перевели в ковид-госпиталь 1-й АМОКБ. Там сразу сделали КТ – поражено легких увеличилось до 35%, тут же подключили к кислороду и начали интенсивную терапию. На фоне интенсивной терапии состояние быстро улучшилось, снизилась одышка, выздоровление через 2 недели.
Примечательно, что даже в лучшем ковид-госпитале – АМОКБ в разных палатах разное давление кислорода и сотрудникам приходится переводить больных из одной палаты в другую в зависимости от тяжести состояния.
На этом история В. не закончилась. Почти одновременно с В. заболела проживающая с ней пожилая мать, но она лечилась амбулаторно, к счастью, успешно. Затем заболевала сиделка, которую В. наняла, чтобы ухаживать за матерью. Сиделку госпитализируют в ОИКБ – вечером опять жалобы на холод и перебои с кислородом, а утром она умирает.
Следующий случай. Женщина 60 лет, работает в крупной нефтяной компании, имеет полис ДМС. Лечилась амбулаторно в ноябре, когда она спросила участкового врача о бесплатных лекарствах, та очень смутилась и через некоторое время принесла 2 упаковки арбидола, у больной сложилось впечатление, что врачу неудобно было признать, что бесплатными препаратами участковых не обеспечивают и она сама за свои деньги в ближайшей аптеке купила этот арбидол.
В аналогичную ситуацию попала известный астраханский искусствовед в возрасте 65+. Амбулаторно лекарства не принесли, лечение было назначено чисто символическое, в назначении антикоагулянтов было отказано. К ночи состояние резко ухудшилось, скорая доставила на КТ в Александро-Мариинскую больницу, и больная была госпитализирована. Выздоровление через 2 недели.
Обращает на себя внимание, что тяжелые и летальные случаи, в основном, связаны со сбоями в работе первичного звена, поздней диагностике, неадекватным и поздним назначением эффективных препаратов, неадекватной маршрутизацией из-за которой, например, пожилую женщину на КТ приходилось везти из г. Нариманов за 45 км. в больницу РЖД. Больных с подозрением на ковид доставляли на КТ в городскую детскую (!) поликлинику, в Областной онкодиспансер, где находятся больные группы повышенного риска с иммунитетом, подавленным химио- и лучевой терапией.
Можно привести еще много подобных случаев, но ограничимся одним, шокировавшим астраханскую общественность.
Смерть в прямом эфире
Этот случай вызвал взрыв возмущения в астраханских социальных сетях. Известный астраханский блогер, 49-летний Андрей Плыгун освещал свою предстоящую смерть в реанимации ОИКБ им. Ничоги в режиме онлайн. Отставной военный связист, молодой здоровенный мужик, спортсмен, никогда не жаловавшийся на здоровье, человек чрезвычайно дисциплинированный, Андрей Плыгун выполнял все предписания врачей с первого момента заболевания. Врач и тоже известный блогер Елена Полянская написала после его перевода в реанимацию 10 декабря:
«Бился, стучался в закрытые двери, две недели с температурой 39. Не истерил, не спорил, выполнял все местные маршруты (а гоняли его будь здоров). В итоге оказался в реанимации после полного отсутствия лечения. Андрей Плыгун, скорейшего тебе выздоровления. Но на душе как-то не спокойно. Связи с ним больше нет. Молодой энергичный мужчина оказался в критической ситуации. Нет слов».
И далее в комментариях:
«Он температурил уже неделю, не госпитализировали, после на лн (лист нетрудоспособности) посадили и дали таблетки азитромицина, он снова мне пишет, что температура 40. Связи с врачом нет, вызвал скорую, сделали тройчатку, не госпитализировали, поехал сам в инфекцию, пишет, что на порог не пускают, он едет в РЖД, делает Кт, там Кт 2. Положили и бросили в палате». То есть, когда Плыгун сам приехал в ОИКБ, в госпитализации ему было отказано, на КТ он поехал в инициативном порядке сам, затем сам же вернулся в ОИКБ с результатом КТ и наконец был госпитализирован.
О своей болезни Плыгун написал только после госпитализации в АОИКБ, когда у него на третьи сутки нахождения в больнице лопнуло терпение: «Итак по прошествии двух суток нахождения в Ковид центре Инфекционки констатирую, что всем, все тут *** (плевать –прим.ред)!! Температуру не мерят, сатурация от случая к случаю, хорошо кислород 2 соска на 4х!! Часть лекарств предложили покупать, типа нет... Врача видим минуту в сутки, в остальное время бегает медсестра не могущая попасть в вены!!! Лечение состоит из антибиотик в вену 2 раза в сутки, 4х таблеток арпефлю и укола в живот гепарин 500!! Берегите себя!! Уверен, До Такой Жизни, отсутствия Нормального лечения нас довёл А.Спирин-Его я Проклянаю!!! Носите маски!! Все серьёзно!! Хуже всего в сёлах старикам».
Плыгун долго не мог добиться квалифицированной медицинской помощи, необходимых лекарств, в больнице их тоже не оказалось: не было низкомолекулярных гепаринов, других препаратов. Переписку Плыгуна с друзьями в последние дни до перевода в реанимацию не цитируем, сообщения полны обсценной лексики – эмоции всех уже зашкаливали. В данном случае не сработало ни первичное звено системы здравоохранения в лице поликлиники и скорой, ни госпитальное в лице профильной клинической больницы. Трое детей остались сиротами.
Андрей Плыгун еще не вошел в астраханскую статистику смертей от коронавируса. Словно в издевку астраханская областная инфекционная больница носит имя Алексея Ничоги, внесшего огромный вклад в успешную борьбу с эпидемией холеры в Астрахани в 1970 году
Дом слез в Ахтубинске
Страх за жизнь и взаимопомощь больных, обреченность и надежда, чувство безысходности от жуткой нищеты местной медицины и чуткость вымотанных медиков – это все об ахтубинском ковид-госпитале образца 2020-го. Самый северный район области на левом берегу Волги – Ахтубинск находится далеко от Астрахани, ближе к Волгограду, поэтому в нем пришлось оборудовать ковид-госпиталь для жителей близлежащих районов, для этой цели был перепрофилирован двухэтажный корпус районной больницы. Корпус и до превращения в инфекционный госпиталь был в ужасном состоянии, интенсивный поток больных с весны добил инженерные сети и оснащение палат. Поток жалоб от пациентов – так и тянется рука написать – «заключенных» госпиталя привел к проверкам Росздравнадзора, прокуратуры и увольнению главного врача больницы.
Попробуем обобщить претензии больных к госпиталю. Результаты тестов теряются, приходится делать повторно, на диагностику уходит драгоценное время, нередко оделяющее жизнь от смерти. То же происходит с врачебными назначениями, они теряются, часто не выполняются и больным приходится напоминать о том, что «доктор назначил». Вахтовый метод работы медиков нарушал преемственность в диагностике и лечении. В палатах осенью и зимой было тепло, но в коридоре и мужском туалете невероятно холодно, многие не могли справить нужду. Горячей воды не было, вымыться и постирать белье было невозможно. А летом в астраханскую жару окна палат приходилось заклеивать газетами, так как температура поднималась до 35 градусов и находиться в палатах становилось невозможно. Мебель в палатах предельно изношена, ее не хватало. Кусочек курицы в блюде считался деликатесом, хлеба на всех не хватало, давали по одному кусочку, а у многих больных не было родственников или они жили в дальних селах. Случалось, в отделение забывали передать посуду и обеденный суп разливался в чайные чашки больных, а у некоторых и чашек не было, чай или компот тоже иногда забывали передать в отделение. Лекарств не хватало, больные, у которых были деньги, покупали, например, апиксабан (антикоагулянт) – по рекомендации знакомых. Спасала взаимовыручка больных – каждый делился чем мог, покупали необходимое тем, кто не мог этого сделать сам. Помогал и персонал. Явно испытывая чувство вины за нищету районной медицины, медики говорили больным, что те могут обращаться к ним за любой бытовой мелочью в любое время суток – надо было только постучать в окошко палаты, все просьбы больных выполнялись – если вообще была возможность из выполнить, нередко медики бегали за покупками по просьбе больных – купить продукты или кусок мыла.
Медики просили пациентов: «Ради бога, не рассказывайте никому, а то нас накажут». И пациенты старались не «сдавать» доброжелательных и отзывчивых медработников, ставших заложниками безденежья.
Еще о лечебном процессе. Пульсоксиметры были у каждого врача, а вот тонометры были редкостью, на просьбу измерить давление можно было услышать ответ: «Если найду тонометр». Врачи не всегда были готовы лечить сопутствующие заболевания, больные воспринимали это как нехватку квалификации. Не предупреждали, что длительное «лежание под маской» ведет к развитию аэрофагии и многие испытали это далеко не приятное ощущение. Бывали перебои с подачей кислорода, случалось, он заканчивался во время сна. Не хватало не только медикаментов, но и расходных материалов и комплектующих к медицинской аппаратуре. Перечень можно было бы и продолжить, но остановимся и ограничимся диагнозом: нищета районной медицины со всеми вытекающими последствиями.
Чего изволите заказать – хаос или бардак?!
О том, что хаос в астраханском здравоохранении намечается, много писалось в астраханских социальных сетях еще весной. Здесь необходим небольшой комментарий. Дезорганизация системы здравоохранения из-за эпидемии где-нибудь в центральных, сибирских или северных регионах России вряд ли бы удивила, все-таки вспышки инфекций для тех мест нехарактерны и определённая неготовность систем здравоохранения в этих регионах была бы объяснима. Но в южной Астраханской области, находящейся на стыке двух природных очагов чумы, пережившей самый сильный удар эпидемии холеры 1970-71 гг. и успешно с ней справившейся, области, где есть собственный вариант геморрагической лихорадки, убивающей едва ли не каждого второго заболевшего, а еще являющейся эндемичным очагом брюшного тифа, дизентерии, риккетсиозов, энцефалитов, где не случайно долгие годы работал филиал Всероссийского НИИ эпидемиологии, подобная дезорганизация кажется невероятной. О том, что намечающийся бардак дорого обойдётся астраханцам еще в начале весны предупреждали старые врачи, пережившие холеру. Но «мнение толпы» никого не интересовало, все решения принимались кулуарно и общественность ставилась перед свершившимся фактом – нате.
Сомнительные перестановки в системе управления здравоохранением сразу насторожили астраханцев. Одновременно скандальные и тихие отставки министра здравоохранения области Федора Орлова и главного врача областной инфекционной больницы Виктора Акишкина насторожили и повергли в недоумение. Заявления премьера Александра Шарыкина о том, что он лично вынужден был заняться маршрутизацией, медиков скорее пугали, чем успокаивали, все-таки, каждый должен заниматься своим делом. Назначение министром здравоохранения А.Спирина – варяга с сомнительным бэкграундом еще больше подогрело страсти. Но полным шоком стало закрытие для населения главной многопрофильной больницы области – Александро-Мариинской, переоборудованной в ковид-госпиталь. Сразу было ясно, что многие астраханцы, нуждающиеся в специализированном лечении этот високосный 2020-й не переживут. В астраханских СМИ и соцсетях появились статьи, назвавшие данное решение поспешным, непродуманным и не имеющим достаточных оснований, решением, которое нанесет вреда больше, чем пользы, причем последствия этого решения будут негативно отражаться на здоровье астраханцев еще несколько лет минимум.
Авторы недоумевали – в последнее десятилетие в Астрахани было закрыто немало больниц, в том числе и проходивших капремонт незадолго до закрытия. Некоторые из этих больниц так и стоят запертые на консервацию, некоторые используются не по назначению, а некоторые остались лечебными учреждениями – например, два резервных госпиталя гражданской обороны, которые и строились в 80-е годы именно как госпитали ГО на крайний случай – вот он, крайний случай, наступил – и что? Все забыто. Заброшен ремонт и реконструкция областной инфекционной больницы, больница в ужасном состоянии.
Осенью экстренно началось строительство двух 100-коечных госпиталей и снова недоуменные вопросы специалистов. Если объявленный военными строителями срок службы госпиталей действительно 50 лет, и они могут после окончания пандемии использоваться для лечения других болезней, почему они разбросаны по отдаленным от больниц площадкам? Не разумнее было бы строить их на территории или вблизи Областной инфекционной больницы, например? Ведь и медикам трудно добираться до них на работу, и штат не позволяет иметь врачей всех необходимых специальностей – доставка любого консультанта превращается в сложную логистическую проблему. То ли дело работать в составе крупного многопрофильного ЛПУ.
Подведем итоги
Наибольшее количество претензий со стороны специалистов вызывает именно организационная работа в сфере санэпидбезопасности населения и организации лечебной помощи больным. Впрочем, надо уточнить – не претензий, а возмущение ветеранов астраханской медицины вызывают вопиющие организационные ошибки, допущенные в организации медицинской помощи и противоэпидемической работе. А вот к врачам-клиницистам претензий особых нет – лечебная работа в областном центре на должном уровне, в районах иногда чувствовалась нехватка квалификации. Впрочем, раньше существовал институт областных специалистов, которые ежемесячно ездили по районным больницам и помогали коллегам из глубинки. Почему эта практика была забыта – неясно.
Какие ошибки обращают на себя внимание?
Первое и главное – поздняя реакция на новую угрозу, почти два месяца областное здравоохранение чего-то выжидало. И это в Астраханской области, где инфекции – это профильная патология и региональным организаторами здравоохранения накоплен уникальный для России опыт борьбы с инфекциями. Весь предыдущий опыт был выброшен за борт и не принимался во внимание.
Прямое следствие первой ошибки – с почти двухмесячным опозданием начали приниматься поспешные, плохо продуманные меры, в частности, пожарное перепрофилирование Александро-Мариинской ОКБ, которую уже год Минздрав не может вернуть к полноценной работе, а это десятки уникальных отделений. В результате часть врачей осталась без практики, а больные – без лечения. Многие врачи уволились, а это уникальные специалисты, на подготовку которых ушли десятки лет. Несложно предположить, что среди «избыточных» смертей астраханцев в 2020-м немалая доля придется на лейкозы и другие болезни крови, смерти от тромбозов, онкозаболеваний, наверняка эти показатели аномально вырастут.
Региональный Минздрав и Роспотребнадзор оказались неспособны прогнозировать развитие эпидемии: уже имея опыт собственных ошибок прошлой зимой и весной, органы управления не использовали летнюю паузу для подготовки к осенней волне, хотя астраханские специалисты еще в начале июня в прессе и социальных сетях предупреждали, что осенне-зимний подъем гарантирован и он будет тяжелее первого весеннего удара, что и произошло. Формально, органы управления следят за публикациями СМИ и пабилками в соцсетях. Так почему не было реакции на своевременные предупреждения?
Точно так же органы управления продемонстрировали неспособность рассчитывать силы и средства для борьбы с пандемией и создавать необходимые запасы. Именно отсюда идет хаос с нехваткой медикаментов, материалов, оборудования, маршрутизацией которая вынуждает заболевших ковидом ездить на КТ за 45 км. О хаосе с госпитализацией много написано выше, на его счету немало потерянных жизней.
Работа в очагах после первых весенних потуг пущена на самотек, на вопрос о том, кто должен проводить заключительную дезинфекцию в квартире умершего от ковида на дому следует ссылка на документ Роспотребнадзора 2003 г., когда ни о каком ковиде еще никто не слышал. Товарищи дорогие, вы и с чумой так бороться намерены? Кстати, натуральная оспа – это тоже ОРЗ, если помните, конечно. Раньше считалось, что дезинфектора нужно учить минимум два месяца, уборщица с тряпкой и ведром – это не дезинфектор, а потенциальный разносчик инфекции. То же касается и дезинфекции общественного транспорта. За весь прошлый год ни разу в объективы фото- и телекамер астраханских СМИ не попало использование современных средств дезинфекции – генераторов тумана, которые тотально используются во всем мире. Однократно городские общественные пространства обработаны специалистами войск РХБЗ, но один раз – это не система. Не были организованы санитарные кордоны на въездах в область в самом начале пандемии.
Особый вопрос – реабилитация переболевших. О ней пока заботятся исключительно частные клиники. А ковид-19 – это заболевание которое глубоко поражает все внутренние органы и чревато тяжелыми отдаленными последствиями, в полной мере мы их хлебнем через несколько лет, пока видим лишь первые случаи, и они точно отразятся на показателях смертности и средней продолжительности жизни астраханцев.
Упущение, которое может показаться мелким, но оно вовсе не маленькое и привело к формированию огромной категории «ковид-диссидентов» и массовому игнорированию санэпидрежима – это отсутствие традиционной, прекрасно освоенной санпросветработы. Информировать население нужно было не только о числе заболевших, умерших, госпитализированных. Прежде всего, информировать население надо было об угрозе, о способах самозащиты, о способах безопасной работы в условиях эпидемии. Почему это не было сделано? Опасались паники? Так «фронтовые сводки» куда больше пугали население, сеяли страх и неуверенность, провоцировали истеричное отрицание угрозы вместо знания и уверенности в своей способности противостоять пандемии.